CUMHURİYET SAVCILIĞINA

ŞİKÂYETÇİ: (Adınız Soyadınız)
T.C. Kimlik No: (T.C. Kimlik Numaranız)
Adres: (Adresiniz)
Telefon: (Telefon Numaranız)

ŞİKÂYET EDİLEN: (Şikayet Ettiğiniz Kişinin Adı Soyadı)
T.C. Kimlik No: (Şikayet Ettiğiniz Kişinin T.C. Kimlik Numaranız)
Adres: (Şikayet Ettiğiniz Kişinin Adresi)

KONU: (Şikayet Konusu)

AÇIKLAMALAR:

(Olayı detaylı bir şekilde ve kronolojik sırayla anlatın. Ne zaman, nerede, nasıl gerçekleştiğini, kimlerin şahit olduğunu, uğradığınız zararın ne olduğunu ve delil olarak sunabileceğiniz belgeleri açıklayın.)

SONUÇ VE İSTEM:

Yukarıda açıklanan nedenlerle, şikayet edilen hakkında gerekli soruşturmanın yapılmasını ve kamu davası açılmasını talep ederim.

EKLER:

(Dilekçenizi destekleyen belgelerin listesini verin.)

Tarih: …/…/…

ŞİKÂYETÇİ: (Adınız Soyadınız)

İmza: